抚顺医保高值用药鉴定材料

　　抚顺医保高值用药鉴定材料

　　鉴定基础材料：

　　1、本人身份证

　　2、医保卡复印件

　　3、近期免冠蓝底一寸照片2张

　　4、《城乡基本医疗保险高值药品鉴定表》

　　病例材料，其一即可：

　　1.市级(含以上综合医院)住院病志复印件(加盖该医院病案室专用章)

　　2.专科住院病志复印件(加盖该医院病案室专用章)

　　3.门诊病志原件(不少于三次就诊记录)

　　注意：具体材料应包括患者住院首页、出院记录、病理报告、手术记录、相关影像报告及近期已完成的一次放疗记录等